为深入贯彻健康中国战略，破局全面落实医防融合与紧密型县域医共体建设要求，医防医养信阳市平桥区立足基层实际，融合聚焦医疗与公卫“两张皮”、深耕市平慢病防控“重治轻防”、结合径基层网底活力不足等痛点，信阳新路以体系重构、桥区强基流程再造、探索服务创新为抓手，卫生同步推进慢病全周期管理与医养结合服务，破局走出了一条“医防协同、医防医养医养赋能、融合数字支撑、深耕市平群众受益”的结合径卫生强基之路，为基层医疗卫生服务升级提供了可复制、信阳新路可推广的实践样本。

重构医防体系，破解慢病管理割裂难题

平桥区以平桥中医院为依托，发挥“城市医疗集团明港分中心+乡镇卫生院”双重职能优势，经过一年探索，于2026年初形成成熟的医防融合路径，从顶层设计上打破医疗与公卫壁垒，构建慢病全周期健康管理闭环。

理顺四方权责，筑牢融合根基。平桥区成立慢病全周期管理中心作为实体枢纽，以个人全周期动态健康档案为数字基石，将慢病筛查、随访、老年人体检等基本公卫服务全部纳入医防融合体系，实现医疗与公卫工作同部署、同推进、同考核。同时明确四方权责：慢病全周期管理中心统筹全流程服务，负责慢病确诊、方案制定与分诊协调；临床专科及城市医疗集团上级专科，承担并发症诊疗与难治性病例处置；公卫科把控全流程质量、管理数据与健康档案；全镇27所村卫生室坚守网底职能，负责前端首筛、常规随访、规范转介与健康宣教，打通医防协同堵点。

细化六步闭环，实现全程管护。平桥区将“筛-防-诊-治-管-转”理念拆解为标准化流程，让慢病管理全程可追溯、可核查。全域首筛预警，村卫生室将35岁以上就诊者血压、血糖、静息指氧饱和度纳入首诊必查项，融入日常诊疗与公卫随访，及时发现异常并预警；规范无缝转介，筛查异常者由村卫生室48小时内开具转介单，管理中心专属窗口100%承接、优先接诊；精准评估施策，管理中心完成慢病确诊、并发症免费筛查与健康评估，制定个性化方案并更新健康档案；分级专科联动，普通慢病患者纳入规范管理，疑难病例启动绿色通道，依托医疗集团资源实现优先诊疗与专家会诊；及时回转管护，病情稳定患者3个工作日内回传诊疗结果，由村医接续常态化随访；动态闭环管控，对随访不达标患者启动二次转介，形成“随访-评估-转介-干预-再随访”的动态循环，确保慢病管理无断点。

强化数字赋能，夯实运行支撑。平桥区全力推进医院 HIS系统、公卫系统、家庭医生签约系统深度融合，实现居民诊疗、筛查、随访、转诊数据实时互通共享。六步闭环流程各环节均可通过系统追溯、智能预警，从技术上杜绝流程空转，让数据多跑路、群众少跑腿，为医防融合高效运转提供坚实数字保障。

深耕医养结合，打造养老服务暖心样板

在推进医防融合的同时，平桥区高梁店乡卫生院聚焦人口老龄化需求，以托管敬老院为抓手，构建“医院-敬老院-居家”一体化医养结合服务模式，让老年人“老有所养、老有所医、老有所乐”，获评信阳市基层医养结合“五结合”创新发展实践样板，敬老院被评为河南省“二星敬老院”，是平桥区唯一获此殊荣的乡镇敬老院。

构建立体医疗框架，提供规范化医养服务。高梁店乡敬老院现有养老床位54张，入住52人，其中80岁以上老人15人、失能老人7人，房间配备空调、呼叫器、独立卫浴及无障碍设施，设有书画室、康复室、医务室等公共空间。敬老院实行分级动态评估，按失能、半失能、失智、高龄、全自理五个等级开展分级护理，每半年集体评估一次，为每位老人建立健康档案，提供健康咨询、基本医疗、康复评估等全流程服务。严格落实24小时值班制度，医护人员定期测血压血糖、指导用药，突发情况随叫随到；开通卫生院就诊绿色通道，实现医养双向转诊；发挥中医药特色，为老人做体质辨识，免费提供拔罐、针灸、艾灸等中医康复治疗，提升老人健康意识与自理能力。

强化技能培训，锻造专业服务团队。高梁店乡卫生院秉持“团结、敬业、奉献”核心价值观，全面推行优质护理服务。对招聘的护理员、康复理疗师，经专业培训并取得资质后上岗；持续选派骨干医务人员到郑州大学第一附属医院、信阳市中心医院进修，通过线上学习、专家上门指导等方式精进诊疗技术，以专业能力守护老人健康。

开展科普宣教，提升老年健康素养。敬老院定期邀请平桥区第四人民医院专家及本院技术骨干，开展健康知识讲座与老年病防治专题活动。用通俗易懂的语言讲解老年病防治知识与健康生活方式，引导老人树立科学健康观念，培养良好生活习惯，从源头减少疾病发生。

成效显著，惠及群众暖民心。高梁店乡卫生院托管敬老院9年来，累计收住老人400余人，抢救急危重症老人50余例，协助200余人次办理入院治疗，为20余名慢性病老人申报门诊报销，有效解决本地及周边乡镇老人看护难题，缓解子女后顾之忧。目前，敬老院服务辐射至王岗乡、平昌关镇及湖北小林镇，失能、失智、高龄老人占比达81.6%，老人生活质量与健康水平显著提升，切实增强了老年人的幸福感、安全感与获得感。

聚力强基赋能，续写健康平桥建设新篇

从医防融合破解慢病管理难题，到医养结合守护夕阳红，平桥区立足基层、大胆探索，用两项创新实践夯实卫生健康网底，推动优质资源下沉，让群众在家门口就能享受到便捷、高效、优质的医疗卫生服务。

平桥区卫生健康委相关负责人介绍，平桥区将持续深化医防融合改革，不断优化慢病全周期管理流程，扩大服务覆盖面，提升管理精细化水平；持续完善医养结合服务体系，优化敬老院设施设备，聚焦老人个性化需求，提供更精准、贴心、亲情化的服务；加强专业人才队伍建设，强化数字技术支撑，积极对接国家政策，争取更多资源支持，持续探索卫生强基最优路径，为积极应对人口老龄化、推进健康平桥建设贡献更大力量，让健康福祉惠及更多群众。（全媒体记者 曹聪）

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